| 【医療帰還の住所、連絡先、印鑑もしくは医師の自筆サイン】 |
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現地の医師が追加情報を必要とする際、直接日本の主治医と連絡をとるために必要です。
連絡先の電話番号は、+81で始まる国際通話の形式で記入します。 |
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| 【疾病名】 |
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疾病名は英語で正しく記入します。 |
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| 【投薬内容】 |
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薬品名は商品名だけではなく、世界共通な一般名の記載が必要です。過量投与回避の為、投薬量は一回一錠（1 tablet once after breakfast daily）といった記載の他、１錠あたり何ミリグラム（30mg/tablet）といった情報も必要です。 |
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| 【既往歴・アレルギーの有無】 |
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特にアレルギー情報は大切です。薬と食物を分けて記載するとよいです。アレルギーが無い場合でも、無いことを明記することが大切です。 |
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| 【その他の治療】 |
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食事療法や運動療法を行っている場合は、その内容（食事の熱量や塩分制限、運動量や方法など）を具体的に記入し、食習慣の異なる海外へ出発する前に、現地の食事に合わせた指導、アドバイスをもらうと良いでしょう。 |
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| 【主治医の名前、サイン】 |
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診断書を主治医が責任をもって作成したことを証明するために必要です。 |
