英文書類添付フォーム 予約状況必須 既に診察の予約をされた方これから予約希望の方 「既に診療の予約をされた方」は下記に予約日の入力をお願いします。 日時 時間 -91011121314151617時 -0030分～ 「これから予約希望の方」を選択した方は※1予約日時の入力をお願いいたします。 ※1予約希望日時 ①第一候補 時間 -91011121314151617時 -0030分～ ②第二候補 時間 -91011121314151617時 -0030分～ ③第三候補 時間 -91011121314151617時 -0030分～ 名前必須 姓 名 ローマ字必須 First Last 性別必須 男女 生年月日必須 電話番号必須 メールアドレス必須 予防接種の指定項目や指示書はありますか必須 学校指定書類あり当院の書式で良い必要なし 留学先の学校名 書類作成のご依頼はありますか (※接種証明書や母子手帳翻訳など)必須 はいいいえ ※2「はい」の方は下記の期日を入力してください ※2書類の作成または受取期日はいつですか 指示が明記されているワクチン指定書類がある場合のアップロードはこちら ※１ファイルにつき上限2MBまで ※5ファイル上限計10MBまで 上限を超えると送信できませんのご了承ください。 母子手帳の各ページのアップロードはこちら ※１ファイルにつき上限2MBまで ※5ファイル上限計10MBまで 上限を超えると送信できませんのご了承ください。 ご希望のワクチン名をご記入ください ※複数選択可 わからないA型肝炎B型肝炎腸チフス破傷風Tdap日本脳炎狂犬病ポリオコレラダニ脳炎髄膜炎麻疹風疹MRMMRおたふく風邪水痘インフルエンザマラリア予防薬高山病予防薬常備薬(風邪セット・胃腸薬セット・目薬・軟膏) 書類の受取方法をお選びください ※複数選択可必須 PDF ¥550レターパック ¥370来院受取必要なし 結核検査のご希望や指示はありますか必須 ツベルクリン判定（皮内テスト）Ｔ－ＳＰＯＴ（採血）ＱＦＴクウォンティフェロン（採血）必要なし ※ツベルクリン判定をご希望の方は判定のため再来院いただく必要がございます。 備考 もし送信ができない場合は、shinagawa@e-clinic.jpへ直接メールお願い致します。
