港区民の健診(検診)リクエストフォーム 本フォームからのお申込のみでは予約確定となりません。通常3営業日程度でご返信いたします。万が一、当クリニックからのご返信をお受け取りいただけない場合には、お電話にてお問い合わせください。 ご受診日当日、保険証や住民票のご住所等が変更となっている場合はご受診いただけません。 お急ぎの場合は、お電話にてご連絡ください。 キャンセルや日程変更については、お電話にてご連絡お願いいたします。 内容の入力 必須/Required お名前 / Name 必須/Required フリガナ / Furigana 必須/Required 生年月日 / Date of Birthday 年/ Year -123456789101112 月 / Month -12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 / Day 必須/Required 性別 / Sex 女性 / Female男性 / Male 必須/Required 希望日時 / Desired date and time 第一希望 -午前 第二希望 -午前 第三希望 -午前 ※第三希望まで、ご選択いただけますようお願い申し上げます。 ※10日以内と土日祝日のご予約は受け付けておりません 必須/Required 希望健診 / Desired examination 受診可能な受診券(シール)を必ずご確認のうえ、受診可能な検診をご選択ください 港区健康診査 (実施期間7月〜11月末) 特定健康診査基本健康診査特定健康診査+生活機能評価※区民健康診査30健診肝炎ウイルス検診尿中アルブミン ※「生活機能評価」は、特定健康診査・基本健康診査と併せて実施いたします。単独での実施はできません。 がん検診(実施期間7月〜1月末) 大腸がん検診肺がん検診※1前立腺がん検診胃がん検診(X線)胃がん検診(内視鏡)※2 ※1 痰検査は喫煙指数600以上が対象となります。対象外で検査をされた方は自費となります。 ※2 内視鏡検査は水曜日と木曜日のみ実施。 ※ 当院での実施不可…骨密度、咽頭がん、子宮がん、乳がん 任意/Elective オプション検査 / Optional inspection ご希望の方はこちらからお選びください + ※ お支払い方法:各種クレジットカードご利用可能です。領収書を発行します。 頸動脈エコー検査 5,500円 首の血管の様子を超音波を使って簡単に画像で見ることができる検査です。 これにより動脈硬化の早期発見や進行具合がわかります。 アミノインデックス検査 27,500円 首の血管の様子を超音血中アミノ酸濃度を測定。 アミノ酸バランスの違いを健常人とがんを持っている人との違いを統計的に解析し、現在のがんリスク(可能性)を3段階で評価します。※血液検査です。 [男性]5部位のがん、[女性]6部位のがんを使って簡単に画像で見ることができる検査です。 これにより動脈硬化の早期発見や進行具合がわかります。 LOX-index(ロックスインデックス)検査 13,200円 動脈硬化の初期段階を反映していて、10年以内に心筋梗塞や脳梗塞を発症する危険性を知ることができ、発症予防の取り組みを早く開始することができます。 アレルギー検査 39項目 11,000円 動脈硬化の初期段階を反映していて、10年以内に心筋梗塞や脳梗塞を発症する危険性を知ることができ、発症予防の取り組みを早く開始することができます。 アルツハイマー型認知症遺伝子APOE(アポイー)検査 22,000円 動脈硬化の初期段階を反映していて、10年以内に心筋梗塞や脳梗塞を発症する危険性を知ることができ、発症予防の取り組みを早く開始することができます。 認知機能セルフチェッカー 3,300円 認知機能低下リスクを3段階評価。VRでカンタン!検査に必要な時間はたったの5分! 映像を見るだけの簡単操作で対面不要ひとりでできるセルフ検査です。 必須/Required メールアドレス / E-mail 必須/Required 住所 / Address (送付先) Japan 郵便番号 / Post code 〒 検索 / Search 市区町村 / City 町名・番地・部屋番号 / Street 必須/Required お電話番号 / Contact number 任意/Required お問い合わせ内容・ご質問 / Your questions