イタリア医学部予備校専用フォーム

下記問い合わせフォームよりご連絡ください。
担当の者がご状況を詳しくお伺いし適切な受診案内をいたします。

お問い合わせへの返信は、営業時間内に随時対応させていただきます。

必須/Required お名前
必須/Required ふりがな
必須/Required 生年月日
必須/Required 電話番号
必須/Required メールアドレス
必須/Required 実際に受診されるのはどなたですか？ (本人・家族など)
必須/Required 留学先大学名
必須/Required 来院希望日
必須/Required 書類提出期限
必須/Required 必要ワクチン及び検査内容（分かる範囲で記述ください）

もし送信ができない場合は、shinagawa@e-clinic.jpへ直接メールお願い致します。