WEB問診票

WEB問診を送信しても診療や検査の予約は別になります。
診療・検査の予約は別にお取りください。

問診はお一人様毎にお願いします。ご家族5名様の場合でもお手数ですが5名様分の回答をお願いいたします。

WEBのアクセス方法がわからない方、パソコンやスマートフォンの環境が無い方、当日までに間に合わない方は、受診日当日、紙の問診もお渡しできますのでご安心ください。

送信していただいた内容を印刷してご持参いただく必要はございません。

おおよそ3分程度です。トラベル科をご受診の方は渡航旅程を、PCR検査・健康証明書をご受診の方はパスポート情報をお尋ねしますので、お手元にご用意の上行ってください。

送信後の変更（修正）をご希望される方は、再度初めからご入力ください。または、当日受付に変更箇所（修正）をお申し出ください。

事前に入力をしていただくと、当日の問診票記入が不要となりますので、スムーズにご受診いただくことが可能です。当日ご回答いただく場合は、お時間がかかることもありますので、あらかじめご了承ください。

トラベル科にてワクチンや常備薬等のご相談の方は、ご予約後いつでもご入力いただけます。

新型コロナウイルス陰性証明書発行のためのPCR検査や健康証明書をご希望の方は、予約時間の24時間以内にご入力ください。