近畿日本ツーリスト海外大学進学・高校留学専用フォーム 下記問い合わせフォームよりご連絡ください。担当の者がご状況を詳しくお伺いし適切な受診案内をいたします。 お問い合わせへの返信は、営業時間内に随時対応させていただきます。 当院で取扱い予防接種ワクチンと接種間隔 必須/Required お名前 必須/Required ふりがな 必須/Required 生年月日 1920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025月選択123456789101112日選択12345678910111213141516171819202122232425262728293031 必須/Required 電話番号 必須/Required メールアドレス 必須/Required 在籍校名 必須/Required 実際に受診されるのはどなたですか? (本人・家族など) 必須/Required 留学先国と地域 必須/Required 来院希望日 必須/Required 書類提出期限 指示書や指定書類がある場合はこちらにアップロードしてください。 指示書や指定書類がない場合、必要検査や書類についての詳細を記載ください 記入例:〇〇検査、〇〇証明書が必要 必要のワクチン及び検査内容 ①健康診断のみ②予防接種の過不足確認③追加予防接種④その他・①~③に該当するかどうかわからない もし送信ができない場合は、shinagawa@e-clinic.jpへ直接メールお願い致します。